Indien u 'n afskrif van u ontslagopsomming of mediese rekord wil hê, druk asseblief hierdie vorm af en voltooi dit.

Indien u jonger as 18 jaar is, moet die vorm deur 'n wettige voog onderteken word. Faks asseblief die vorm na 518-580-1514 of pos die versoek na

Vier Winde Hospitaal
Crescentlaan 30
Saratoga Springs, NY 12866
Aandag: Departement Gesondheidsinligtingsbestuur

Laat asseblief 7-10 werksdae toe vir ons om u versoek te verwerk. Enige vrae, kontak ons ​​Gesondheidsinligtingsbestuursafdeling by 518-584-3600.

2012 Bankies in die binnehof 2 (1)