Indien u 'n afskrif van u ontslagopsomming of mediese rekord wil hê, druk asseblief hierdie vorm af en voltooi dit.

Indien u jonger as 18 jaar is, moet die vorm deur 'n wettige voog onderteken word. Faks asseblief die vorm na 914-763-0950 of pos die versoek na

Vier Winde Hospitaal
800 Kruisrivierweg
Katonah, NY 10536
Aandag: Departement Gesondheidsinligtingsbestuur

Laat asseblief 7-10 werksdae toe vir ons om u versoek te verwerk. Enige vrae, kontak ons ​​Gesondheidsinligtingsbestuursafdeling by 914-763-8151 x2018.

bankies