Os hoffech gopi o'ch crynodeb rhyddhau neu gofnod meddygol, argraffwch a chwblhewch y ffurflen hon

Os ydych chi o dan 18 oed, rhaid i warcheidwad cyfreithiol lofnodi'r ffurflen. Anfonwch y ffurflen drwy ffacs i 914-763-0950 neu anfonwch y cais drwy'r post i

Ysbyty'r Pedwar Gwynt
800 Ffordd Afon Groes
Katonah, NY 10536
At sylw: Adran Rheoli Gwybodaeth Iechyd

Caniatewch 7-10 diwrnod busnes i ni brosesu eich cais. Os oes gennych unrhyw gwestiynau, cysylltwch â'n Hadran Rheoli Gwybodaeth Iechyd ar 914-763-8151 x2018.

meinciau