As jo ​​in kopy fan jo ûntslagoersjoch of medysk dossier wolle, printsje en folje dit formulier dan yn

As jo ​​jonger binne as 18 jier, moat it formulier ûndertekene wurde troch in wetlike fersoarger. Faks it formulier nei 518-580-1514 of stjoer it fersyk nei

Sikehûs Fjouwer Wynen
30 Crescent Avenue
Saratoga Springs, NY 12866
Oandacht: Ofdieling sûnensynformaasjebehear

Lit ús 7-10 wurkdagen de tiid hawwe om jo fersyk te ferwurkjen. As jo ​​fragen hawwe, nim dan kontakt op mei ús ôfdieling sûnensynformaasjebehear op 518-584-3600.

2012 Banken yn 'e binnenpleats 2 (1)