Kampus ta' Saratoga
Jekk tixtieq kopja tas-sommarju tal-ħruġ tiegħek jew tar-rekord mediku tiegħek, jekk jogħġbok ipprintja u imla din il-formola.
Jekk għandek inqas minn 18-il sena, il-formola trid tiġi ffirmata minn kustodju legali. Jekk jogħġbok ibgħat il-formola bil-faks fuq 518-580-1514 jew ibgħat it-talba bil-posta lil
L-Isptar ta' Erba' Irjieħ
30 Vjal tan-Nofs Qamar
Saratoga Springs, NY 12866
Attn: Dipartiment tal-Ġestjoni tal-Informazzjoni dwar is-Saħħa
Jekk jogħġbok ħalli 7-10 ijiem ta' xogħol biex nipproċessaw it-talba tiegħek. Għal kwalunkwe mistoqsija, ikkuntattja lid-Dipartiment tal-Ġestjoni tal-Informazzjoni tas-Saħħa tagħna fuq 518-584-3600.
