Kampus ta' Westchester
Jekk tixtieq kopja tas-sommarju tal-ħruġ tiegħek jew tar-rekord mediku tiegħek, jekk jogħġbok ipprintja u imla din il-formola.
Jekk għandek inqas minn 18-il sena, il-formola trid tiġi ffirmata minn kustodju legali. Jekk jogħġbok ibgħat il-formola bil-faks fuq 914-763-0950 jew ibgħat it-talba bil-posta lil
L-Isptar ta' Erba' Irjieħ
800 Triq ix-Xmara Salib
Katonah, NY 10536
Attn: Dipartiment tal-Ġestjoni tal-Informazzjoni dwar is-Saħħa
Jekk jogħġbok ħalli 7-10 ijiem ta' xogħol biex nipproċessaw it-talba tiegħek. Għal kwalunkwe mistoqsija, ikkuntattja lid-Dipartiment tal-Ġestjoni tal-Informazzjoni tas-Saħħa tagħna fuq 914-763-8151 x2018.
