د ویسټچیسټر کیمپس
که تاسو د خپل رخصتۍ لنډیز یا طبي ریکارډ کاپي غواړئ، مهرباني وکړئ دا فورمه چاپ او ډکه کړئ.
که تاسو د ۱۸ کلونو څخه کم عمر لرئ، فورمه باید د قانوني سرپرست لخوا لاسلیک شي. مهرباني وکړئ فورمه ۹۱۴-۷۶۳-۰۹۵۰ ته فکس کړئ یا غوښتنه په بریښنالیک واستوئ.
د څلورو بادونو روغتون
د ۸۰۰ کراس سیند سړک
کاټونا، نیویارک ۱۰۵۳۶
پاملرنه: د روغتیا معلوماتو مدیریت څانګه
مهرباني وکړئ موږ ته ستاسو د غوښتنې د پروسس کولو لپاره 7-10 کاري ورځې وخت ورکړئ. که کومه پوښتنه لرئ، زموږ د روغتیا معلوماتو مدیریت څانګې سره په 914-763-8151 x2018 اړیکه ونیسئ.
