جيڪڏهن توهان کي پنهنجي ڊسچارج سمري يا طبي رڪارڊ جي ڪاپي گهرجي، مهرباني ڪري هن فارم کي پرنٽ ڪريو ۽ مڪمل ڪريو.

جيڪڏهن توهان 18 سالن کان گهٽ عمر جا آهيو، ته فارم تي قانوني سرپرست طرفان دستخط ٿيڻ گهرجن. مهرباني ڪري فارم 914-763-0950 تي فيڪس ڪريو يا درخواست کي ميل ڪريو

فور ونڊز اسپتال
800 ڪراس ريور روڊ
ڪٽونہ، نيويارڪ 10536
ڌيان: صحت جي معلومات جي انتظام جو کاتو

مھرباني ڪري اسان کي توھان جي درخواست تي عمل ڪرڻ لاءِ 7-10 ڪاروباري ڏينھن ڏيو. ڪو به سوال ھجي ته اسان جي صحت جي معلومات جي انتظام کاتي سان 914-763-8151 x2018 تي رابطو ڪريو.

بينچون