ඔබගේ විසර්ජන සාරාංශයේ හෝ වෛද්‍ය වාර්තාවේ පිටපතක් අවශ්‍ය නම්, කරුණාකර මෙම පෝරමය මුද්‍රණය කර සම්පූර්ණ කරන්න.

ඔබ වයස අවුරුදු 18 ට අඩු නම්, පෝරමය නීත්‍යානුකූල භාරකරුවෙකු විසින් අත්සන් කළ යුතුය. කරුණාකර පෝරමය 914-763-0950 ට ෆැක්ස් කරන්න හෝ ඉල්ලීම තැපැල් කරන්න

ෆෝ වින්ඩ්ස් රෝහල
800 හරස් ගංගා පාර
කටෝනා, NY 10536
අවධානය: සෞඛ්‍ය තොරතුරු කළමනාකරණ දෙපාර්තමේන්තුව

ඔබගේ ඉල්ලීම ක්‍රියාවට නැංවීම සඳහා කරුණාකර ව්‍යාපාරික දින 7-10ක් අපට ලබා දෙන්න. ඕනෑම ප්‍රශ්නයක් සඳහා 914-763-8151 x2018 හි අපගේ සෞඛ්‍ය තොරතුරු කළමනාකරණ දෙපාර්තමේන්තුව අමතන්න .

බංකු