ඔබගේ විසර්ජන සාරාංශයේ හෝ වෛද්‍ය වාර්තාවේ පිටපතක් අවශ්‍ය නම්, කරුණාකර මෙම පෝරමය මුද්‍රණය කර සම්පූර්ණ කරන්න.

ඔබ වයස අවුරුදු 18 ට අඩු නම්, පෝරමය නීත්‍යානුකූල භාරකරුවෙකු විසින් අත්සන් කළ යුතුය. කරුණාකර පෝරමය 518-580-1514 ට ෆැක්ස් කරන්න හෝ ඉල්ලීම තැපැල් කරන්න

ෆෝ වින්ඩ්ස් රෝහල
30 ක්‍රෙසන්ට් මාවත
සරටෝගා ස්ප්‍රින්ග්ස්, NY 12866
අවධානය: සෞඛ්‍ය තොරතුරු කළමනාකරණ දෙපාර්තමේන්තුව

ඔබගේ ඉල්ලීම සැකසීමට කරුණාකර ව්‍යාපාරික දින 7-10ක් අපට ඉඩ දෙන්න. ඕනෑම ප්‍රශ්නයක් සඳහා අපගේ සෞඛ්‍ය තොරතුරු කළමනාකරණ දෙපාර්තමේන්තුව 518-584-3600 අංකයෙන් අමතන්න.

2012 මළුව 2 හි බංකු (1)