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如果您需要出院小结或医疗记录副本，请打印并填写此表格。

如果您未满 18 岁，此表格必须由法定监护人签署。请将表格传真至 914-763-0950 或邮寄至以下地址：

四风医院
克罗斯河路800号
纽约州卡托纳 10536
收件人：卫生信息管理部门

请允许我们7-10个工作日处理您的申请。如有任何疑问，请致电914-763-8151转2018联系我们的健康信息管理部门。

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